精准治疗
基因检测
如果有一天,不用排八字、看星座,利用基因检测,医生就能告诉你,几岁会生病,何时会丧命,比算命还灵验,你愿不愿意知道?哪里可以寻求资源?提前和上帝摊牌,需要负担什么后果?  
      《康健》在四月号报导抗癌成功患者的故事后,一位读者提到自身的焦虑和无助。她的家族中,从外祖父母、母亲、小阿姨、堂姊皆被癌魔缠身,妈妈过世时才48 岁,「我今年26岁,一想到妈妈做化疗时日渐消瘦身影、末期病痛情景,还有那么多人死于癌症,真担心下一个就是我。」  
      她的焦虑和无助可以理解  
      因为癌症高踞国人十大死因首位20年,每四人死亡就有一人肇因于此,命中率比乐透高出太多,总不乏听闻熟识亲友罹癌的坏消息,更不用说自家人像中了蛊,个个被癌症夺去性命,当然会担心家族是不是带有什么坏基因,害怕下个发病者就是自己,惶惶终日。  
      不单是癌症,很多遗传性疾病家族的人也受这样忐忑心情折磨。  
      例如亨丁顿氏舞蹈症,父母有一方罹病,子女就有一半机会遗传致病基因,日后发病,代代相传的机率也是二分之一,目前无药可医。「这是地球上最可怕的疾病,因为患者在心智上注定会像阿兹海默氏症,最后完全失智;生理上则会日渐失控,犹如肌肉萎缩症患者;而身体状况更会衰弱得如癌症末期,」美国遗传疾病基因会创办人魏斯乐,目睹妻子、妻子的三个兄弟死于亨丁顿氏舞蹈症,为这病下了批注。  
      「那是一种坐以待毙的感觉,它从你的内在缓缓杀死你,」一位直到28岁都不知道自己是否遗传到母亲亨丁顿氏舞蹈症基因的女性,在《基因圣战》一书中,形容多年来的不确定,带给她的心理创伤。  
      更且,随着生物科技以不及掩耳的惊人速度在我们眼前开展,已有五千多种疾病证实与单基因遗传有关;还有愈来愈多研究发现,癌症或者像阿兹海默氏症、糖尿病、高血压等中老年病,与多重基因遗传脱不了干系,这些被称为「晚发性遗传疾病」,跳脱了世人「遗传病一生下来就会发病」的观念。  
      揭开潘多拉的盒子  
      人类基因图谱提前在2000年解密,虽说只是将序列排出来,在近四万个基因中,知晓其意义和功能的仅占约10%,却已经将医学带入「分子(基因)医学」世纪。  
      目前美国每年平均做400万次基因检测,检查疾病。利用基因检测技术,医师对疾病的诊断和分类更为精细和准确,甚至做到没发病就可查出来的症前诊断,或为还在妈妈肚子里的胎儿诊断数十年后才会罹患的疾病。  
      「抽一管血,就可以知道有没有遗传性运动感觉神经病变,推算何时发病,能活多久,比算命更厉害,比合八字还准确,」阳明大学遗传神经遗传学教授、台北荣总神经医学中心主治医师宋秉文指出基因检测的预测性和准确性有多强。  
      BRCA测试亦是基因医学时代的成就之一。女性若测出BRCA 1或BRCA 2基因有缺陷,则在70岁之前有8成机率会罹患乳癌,8成机率得到卵巢癌。  
      利用基因检测,预测谁是异常,何时发病,甚至成为常规检查项目,都已经不是难事。麻烦的是,医学上检测技术发展总是跑得比治疗还快,可以早期侦测却不见得能早期治疗,该不该揭开「潘多拉的盒子」提前和上帝摊牌?同时考验着政府、医师、病人与家属。  
      对政府来说,行之多年的优生保健咨询,即是政治决策结合医疗专业,扮演避免遗传疾病复制到下一代的守门员角色。但若将来发展成以基因筛检优劣决定社会阶层;保险公司拒绝带有重病异常基因者投保,那么谁有权决定该不该做检测?美国已发生基因检验结果被雇主得知后丢掉饭碗的例子,该如何管理生技的用途?  
      美国白宫生物伦理委员会委员、社会分析学家弗朗西斯;福山认为,生物科技应许人类追求健康和幸福的美丽新世界,但生技发展也比因特网更让人惴赘不安。应该透过民选代表的民主政治社群,作决策单位,将基因工程导向诊断与治疗先天遗传性缺陷的用途,而不是用来增强、支配下一代的属性,「毕竟,医学的原始目的是治病,不是把健康的人变成神,」福山在《后人类未来──基因工程的人性浩劫》中提出见解。  
      就医师角度,藉由基因检测技术揭开疾病之谜,已经是挡不住的趋势。面对能早期侦测,却无法预防或难以治愈的疾病,可能带来的伦理的争议,医师及遗传咨询师皆强调配套完善的遗传咨询,是检测之前的必要步骤。  
      遗传咨询怎么做?  
      台北荣总遗传咨询师袁辅仁表示,当事人通常想了解的是遗传疾病的发生原因、再发生率及可以做什么选择。当专科医师将有咨询需求的个案转给她时,袁辅仁会先建立个案的家族史,并将疾病病因、再发率、处理方式、未来病程做解说,以及目前国内外的治疗方法,如果个案无法接受,还需会诊心理医师。评估过当事者心理状况,才能决定是否要做基因检测。  
      该不该破解命运密码?知道了又如何?  
      不用赌运气,基因检测能直接掀牌,明确告诉你有没有致病基因,最具切身冲击的是怀疑有家族遗传性疾病,或家族性癌症的当事人。  
      台北荣总精神部主治医师洪成志,以他看诊的经验指出,有家族遗传疾病的人,对于自己是否带有异常基因的不确定感,那种未知的焦虑,其实比确定有带因的冲击更让人难以忍受,有人甚至因此得到忧郁症或自杀。
      在为阿兹海默氏症患者家属做基因检测前,洪成志医师一定会问:「万一你有怎么办?」好几位家属说:「如果不检查,我会当做有异常基因,查了,就算有,也比较坦然。」国外研究也显示,即使是不能治疗的亨丁顿氏舞蹈症、阿兹海默氏症的当事者,获知基因检测结果是阳性,心理焦虑和不舒服都比检测前低很多,「更别提那些查出来没有带因的人,从此卸下心头重担,海阔天空。」  
      对于那位母系亲属有癌症家族史的《康健》读者,和信医院癌症遗传咨询门诊负责医师郑鸿钧建议,与其让自己处在害怕焦虑中,不如寻求专业服务,让医师经由家族史、家谱分析,配合相关检查,推算出罹癌的风险指数,提供预防方法,还能获知相关领域最新进展。  
      牌局揭晓,若验出癌症突变基因该怎么办?  
      哈佛医学院教授、《第二意见》作者古柏曼提到他的好友,高中英文教师凯伦的例子。  
      凯伦母亲因乳癌过世,姊姊在36岁诊断出乳癌时,已有脊椎和肺部转移。失去母亲、姊姊罹病的哀痛,以及不知自己是否带有突变基因的焦虑,盘据她整个心绪,「搞不清楚状况比知道真相更糟糕。」在古柏曼医师解说和签署同意书后,凯伦接受了BRCA基因检测。  
      结果是是阳性。  
      该不该切除乳房和卵巢?34岁凯伦面对更大考验。古柏曼分析目前各种处理方式(密集筛检、抗雌激素药物、手术等)的利弊与风险,介绍心理医师提供第二意见。一个星期后,凯伦决定动手术。关键在于姊姊说,很希望当初有人告诉她去做乳房切除,不让乳癌上身,才不至于后悔一辈子。「我很希望能看到自己的孩子长大,姊姊说她可能看不到了。」  
      基因医学进展速度飞快,许多疾病之谜藉此窥见曙光,进而指引治疗路径,让药物研发更有专一性和效率。然而像凯伦挣扎于要不要做基因突变检测、知道以后又该怎么做,这种例子将会愈来愈多。  
      「病人、家属和医师要以开放态度广纳意见,进行讨论,尽可能找出所有信息,这样,在面对无先例可循的状况时,才能做出最恰当决定„„,衡量风险和效益的古老智慧仍然派得上用场,」古柏曼医师贡献他的经验。
        基因检测──对我国医疗体制改革的启示  
2007-10-23 11:45:42  作者:genechina  2005年,医疗卫生体制改革无疑是社会舆论的焦点。2005年5月24日,卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话, 指出“市场化非医改方向”。6月20号的《中国青年报》真正引爆了这一话题。该报引用《医院报》5月份的报道,将刘新明“市场化非医改方向”的观点,传递给大众。这一观点,被迅速地解读为卫生部的表态,一时间引起全社会的普遍关注。7月,国务院发展研究中心发布最新医改研究报告,指出“医改基本不成功”。一时间医改问题在媒体和网络上引起广泛的讨论。
        目前,“看病贵”、“看病难”几乎已经成为全社会的共识。大部分的农村人口和城镇低收入人群几乎成为医疗保障体系的盲区。在农村有40%— 60%的人,因为看不起病而因病致贫、因病返贫,在中西部地区,因为看不起病、住不起医院,因病在家里死亡的人数估计在60%—80%。最需要医治的人群却缺乏起码的医疗保证!与此同时,却伴随着医疗资源和经费的巨大浪费。我国70%的人口在农村,而每年国家对卫生的财政支出中,医疗费用的70%用在城市;也就是说30%的人口占用了70%的卫生资源。在这30%中极少部分人却又占据了绝大多数的资源和经费。(数据来源于中国改革论坛:《医疗改革扼杀中国民众》)由于医疗卫生服务商业化、市场化的走向,由医院供方诱导需求成为相当普遍和严重的问题,主要表现为:大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用。有限的医疗资源就被用在这些过度的医疗服务上。经历了二十多年的改革,老百姓被推到恐惧的医疗保障的边缘,似乎距离当初所要达成的目标越来越远。这也就引发了我们今天对医疗体制改革的反思。   
怎么办?哪里才是中国医疗保障体系的出路?人们众说纷纭。近日看了网友的一篇文章──《基因检测:拯救我国医疗保障体系的新希望》,似乎让我们看到了一线新的希望。目前,学界对基因技术的争论似乎始终停留在技术和伦理层面,还很少有人关注这种新技术与我们目前正在开展的医疗保障体系改革之间的关系。二十多年的医改,无论我们今天是对医疗体制改革市场化道路的检讨,还是对政府干预职能的反思,似乎都不能解决我们自身的问题。我们必须面对这样的国情:第一是医疗水平不高;第二是人口基数大;第三是经济不发达(基因中国网:《基因检测:拯救我国医疗保障体系的新希望》)。这确实是我们短时期内绕不开的问题。英国模式也好,美国模式也罢,都不是针对我们的“症状”开出的药方,中国必须探索自己的模式。   
如何以有限的医疗资源覆盖最大面积的人群?我们以前所遵循的“治疗”的方式,显然不能达到目的。“有病才治”,这是我们长期以来形成的思维范式。“治疗”的责任当然也只是由医院、医生一方来承担。每一种病症的诊断,都会需要一系列的常规检测。对于疾病,这是事后性的──有病以后才会想到有检验,对医生来说,这是一种辅助手段。事实上,每一种病症,都已经形成了一种固定的治疗模式:吃什么药、注射什么针剂,这些都有既定的规则。这种治疗不是针对你个人而言的,而是针对一类人的千篇一律的处方。这种方式与疾病的发生机理是不相吻合的。   
人类基因组计划所提供的遗传信息,使我们对基因和疾病的关系有越来越清晰的认识。目前,科学家们已经发现,人类的大部分疾病都或多或少与基因有关,其中有5000余种疾病因为与基因之间有密切联系而被称为基因疾病。基因检测可以使人们能够及早发现致病基因,采取有效的防治措施。根据基因检测的结果,医生可以就每个人的“基因特点”对症下药,或对已诊断出有基因缺陷的患者进行有针对性的基因治疗。   
另外,基因检测的结果还体现为对药物的指导作用。以前,面对 “看病贵”、“看病难”,生病后人们往往不去医院就诊,而是到药店自己购药治疗。没有医生指导的擅自用药,潜藏着巨大的危险,甚至会丧失性命。有时候,同样的药物,有的人用药非常有效,有的人没有效果。药物的有效性和毒副作用常常使我们困惑。今天,基因检测可以发现对某种药物的敏感程度,指导我们的用药,从而保证了用药的安全性和有效性。   
当然,更重要的是,基因检测可以预测在未来可能发生的疾病,使医学成为预测和预防的医学。随着越来越多的基因被定位、分离和鉴别,以及对基因表达物──蛋白质的研究,许多疾病可以在没有表现症状前,就可以通过基因检测,找到致病基因,从而提前发出“预报”。这种“预报”可以使疾病基因携带者及时采取措施进行预防或早期治疗。因为基因是致病的根本,而多种环境因素参与基因调控──疾病的发生是基因和外界环境双重作用的结果。如果基因检测正常的人群,就可以避免一些常规的检查和用药;如果是某一疾病的易感者,就得通过人为地改变生活方式来加以避免。这样不仅可以节省大量常规的医疗费用,用来覆盖更多的边缘群体,而且还可以及早挽救成千上万人的生命。    随着这些技术的引入,医疗可能就会变成前瞻性的学科。如糖尿病,每个人相关基因的存在状态都不一样,基因易感性越大,将来得糖尿病的可能性就越大。基因检测的作用就在于,揭示这种倾向性,为人们的生活方式、饮食方式、体育锻炼等方面提供参照。过去只是医生开什么我们就去做什么,现在,我们可以更加主动地参与自身的健康行动。    正是由于基因检测在医学上巨大的效用,基因检测在医疗上的应用将越来越广泛。目前,在西方国家,基因检测已经投入了临床应用。我国许多大医院的检验科都有基因检测服务,许多人在治疗疾病过程中进行过基因检查。在不久的将来,随着越来越多的“致病基因”被发现,基因检测的种类和接受检测的人数也会不断增加,基因检测有可能成为常规的医疗检测手段。    现在,我们正在对我国医疗保障体系改革市场化方向进行检讨。医疗行业是个特殊的行业,首先是要公平,其次才是要效率。医疗机构应该强调的是公益性,而不是营利性。国家在这方面必然会加强自身的干预力度。但是,实践已经证明,单纯的“诊断治疗”不能解决我们这个大国的问题。我国先后投入数十亿资金研究人类基因并取得了重大进展,其研究成果现在已经可以应用到疾病预防和医疗保障体系改革之上。借助基因检测技术的契机,变临床医学千篇一律“诊断治疗” ──即对症下药,为依据个人遗传基因而异的“预测预防”医学模式。也许,这将是我们医改走出困境的出路。    但是,由于社会制度及其每个人的知识结构、健康状况、机遇把握等因素的不同造成贫富差距,社会地位差距,这都是客观存在的。如果基因工程技术只能为富商、大款等有钱人享用,必然会加剧这种差距,对于那些没钱人来说,他们是享用不到基因工程技术带来的好处。以基因为基础的医学治疗,是一种每年能在全世界拯救成千上万人生命的有价值的新技术,还是一种为少数人服务的奢侈品呢?    对此,我国基因专家方德福指出:“基因工程在伦理学方面的一个最大问题就是可能导致社会的不公,有钱人可以享受基因工程带来的最先进的技术和产品,而没钱人却做不到。这些问题需要政府、社会学者来加以研究和解决”。医疗行业是个特殊的行业,公平是其最应考虑的问题,政府应该加强调调控力度,实现资源的合理配置,以便能够最大限度地促进社会成员健康的问题。
       基因检测:拯救我国医疗保障体系的新希望
一个国家的医疗保障体系不仅是看病这么简单的问题,它的状况如何,关乎人的尊严和社会的平等。“让最需要治疗的人得到治疗”,这是一个国家医疗保障体系最基本的人道目标。中国的医改起步多年,距离它当初要达成的目的似乎越来越远。   
中国青年报社会调查中心于2005年8月9~11日,通过央视资讯ePanel会员调查系统,进行了一项民意调查。这项共有来自全国733名30岁以上公众参与的调查显示,90.0%的人对10年来医疗体制方面的变化感到不满意。就连国家体改委官员也认为中国的医改“基本上不成功”。   
  中国医改失败的主要后果是:医疗资源和经费的巨大浪费与缺医少药群体并存,这是谁都不愿看到的结果。   
   怎么办?   
中国必须面对这样的国情:第一是医疗水平不高;第二是人口基数大;第三是经济不发达。这是我们短时期绕不开的障碍。因此我们有限的医疗资源就显得特别珍贵。然而,由于种种原因,我们不仅有庞大的医保未覆盖人群,而且在已覆盖人群中,宝贵的医疗资源有很大一部分被小病大养,乱开药,重复检查等行为浪费掉。让人十分疼心。   
我国先后投入数十亿资金研究人类基因,并在人类基因测序、基因检测等方面取得了重大进展,其研究成果与检出准确率到了完全可以应用到疾病预防和医疗保障体系的时候了。如果能在特别年龄组、高危遗传或其他高危环境人群首先进行基因检测,然后针对检出的易感基因人群进行有针对性的预防保健,不仅可以大大节省常规的医保费用,而且可以及早挽救成千上万人的生命。例如,如果我们对心脏病患者进行基因普测,就会发现有10%左右的患者对硝酸甘油无效,他们只有及时植入心脏起博器才能挽救生命。   
而对那些基因检测一切正常的人来说,可以少选或不选昂贵的身体检查项目。节省下来的医疗资源和医保经费可以用来覆盖更多的医改边缘群体,以促进社会公平与和谐社会的形成。 这是不是拯救我国医疗保障体系的新希望呢?愿闻各路专家学者的高见。